Autor: Jesús Molina1
Primeros síntomas de la EPOC
Inicialmente, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) suele manifestarse con tos persistente, muchas veces más intensa por las mañanas, y abundante expectoración o flemas. Estos síntomas son poco específicos, porque pueden presentarse en otros problemas de salud y, especialmente, ser característicos también en personas fumadoras. Por este motivo, muchos pacientes no les dan la importancia que puedan tener, pues los atribuyen al tabaquismo, lo que conlleva que, en muchas ocasiones, no se lo comenten a los profesionales sanitarios.
Conviene recordar que alrededor del 25% de las personas que fuman o han fumado van a desarrollar una limitación al flujo aéreo, una EPOC, y se continúa sin conocer por qué unos fumadores la desarrollan y otros no. Por ello, sería importante indagar inicialmente en estos dos síntomas (tos y expectoración) para determinar si pueden representar el inicio de esta enfermedad, aspecto que debería ser conocido por la población.
Lo más habitual es que los pacientes acudan a consulta médica cuando presentan disnea, es decir, la sensación de falta el aire. “No les entra todo el aire que necesitan” y por eso se cansan con esfuerzos que cada vez son más pequeños y empeora con el ejercicio. La forma de medir la limitación que produce la disnea se hace habitualmente utilizando la escala de disnea del Medical Research Council (Tabla 1).
Tabla 1. Escala de disnea mMRC
Esta sensación provoca inicialmente que muchos pacientes comiencen a limitar sus actividades habituales de la vida diaria. Y con el paso del tiempo, o cuando cada vez es más frecuente la dificultad para hacer cosas que anteriormente se hacían con normalidad, ocasionan que finalmente el paciente acuda a consulta.
Consulta con el neumólogo
En todos los casos y, en primer lugar, el médico que atiende al paciente deberá realizar una anamnesis (historia clínica) en profundidad orientando correctamente los datos clínicos, acompañando a la misma de la correspondiente y fundamental exploración física. El resultado de ambas permitirá en la mayor parte de los casos orientar correctamente la actitud a seguir o las pruebas complementarias a realizar o solicitar a Neumología.
Hecho esto, es imprescindible, como en todo proceso de salud, tener en cuenta otras posibles causas de los síntomas o signos que hacen que el paciente con EPOC acuda a consulta. Quizá los problemas de salud con los que más frecuentemente habrá que realizar un diagnóstico diferencial sean la insuficiencia cardiaca, el tromboembolismo pulmonar o la neumonía.
Esta cronología de síntomas contribuye a que, en muchas ocasiones, el paciente sea diagnosticado tarde. Esto provoca que, en una enfermedad como la EPOC en la que la función pulmonar perdida no puede recuperarse, no se aborde en las fases iniciales para, de esta forma, actuar lo antes posible y frenar el deterioro del funcionamiento de los pulmones.
El abordaje
de la EPOC
en fases iniciales
es clave para
frenar el
deterioro de
los pulmones.
Sería muy importante informar a la población general que los pacientes fumadores, o los que han fumado en algún momento, pueden desarrollar una EPOC. Desde la publicación, ya en 2009, de la Estrategia Nacional para el manejo del paciente con EPOC, se ha intentado mejorar esta información a los profesionales de la salud. Pero es necesario también que todos los medios de comunicación hagan llegar a la población el mensaje: “fumar puede provocar EPOC”. Curiosamente este mensaje no aparece en los paquetes de tabaco. Si lo hiciese es probable que muchos pacientes preguntasen a sus profesionales sanitarios en qué consiste la EPOC y quizá de esta forma fuese posible hablar con el paciente fumador o exfumador (y también con sus familiares) sobre esta enfermedad, los síntomas iniciales comentados (a los que ahora sí el paciente podría darles la importancia que tienen), la disnea, las limitaciones en las actividades de la vida diaria que producen, las que producirá en un futuro y las consecuencias que ello conlleva para la calidad de vida del paciente. De esta forma, y con el esfuerzo de todos, es posible que se consiga disminuir el muy importante infradiagnóstico que sabemos es característica fundamental de esta enfermedad. De no hacerlo así, colaborando todos de forma coordinada, será muy difícil conseguirlo.
Alcanzar el diagnóstico definitivo en un paciente con sospecha de EPOC, como se ha comentado, es algo consensuado internacionalmente. Pero la indicación para consultar o para derivar a un paciente ya diagnosticado al siguiente nivel asistencial no lo está, de forma que los criterios para realizar esa derivación seguramente dependerán de muchas circunstancias, no solo clínicas, entre las que podrían destacarse:
- Experiencia del profesional.
- Dotación de medios del centro sanitario.
- Posibilidades de seguimiento.
- Distancia del domicilio del paciente al centro de salud.
- Distancia del domicilio del paciente al lugar de la consulta del siguiente nivel asistencial.
- Grado de apoyo familiar.
- Nivel de apoyo social.
- Recursos físicos y económicos del paciente.
- Condiciones de la vivienda.
Se podría recomendar que los pacientes con EPOC que presentan las siguientes características fueran derivados al siguiente nivel asistencial:
- Dudas en el diagnóstico definitivo.
- Diagnóstico inicial con un deterioro importante de la función pulmonar, considerando como tal un FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) al menos inferior al 50%.
- Mala o insuficiente respuesta a un tratamiento farmacológico adecuadamente prescrito y cumplimentado.
- Enfermedad en jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina.
- Más de dos agudizaciones que hayan precisado de cambio de medicación para su control en el año previo.
- Después de un ingreso hospitalario.
- Necesidad de otras pruebas de función pulmonar.
- Deterioro clínico acelerado y/o de la función pulmonar en espirometrías de seguimiento.
- Imposibilidad de dejar de fumar a pesar de una intervención adecuada.
- Valoración de la necesidad de oxigenoterapia crónica domiciliaria.
- Necesidad de apoyo psicológico.
- Problemas de movilidad o funcionales.
- Necesidad de valoración por servicios sociales.
Pero incluso estas circunstancias van a depender de las comentadas anteriormente, y de si estas situaciones se presentan juntas o no. Por ejemplo, un paciente que presenta una función pulmonar con un FEV1 un poco inferior al 50%, pero que no presenta agudizaciones y dispone de un buen apoyo familiar, posiblemente no tendría que ser derivado al segundo nivel asistencial. Al contrario, ocurriría si con esa misma función pulmonar presenta frecuentes agudizaciones y/o no cuenta con el apoyo familiar adecuado.
Esta es una de las tareas más importantes, y más complicada, que el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria debe realizar, contextualizar la situación del paciente, su enfermedad (EPOC) y la evolución histórica de la misma, su situación sociofamiliar, las enfermedades asociadas que puede presentar y podrían complicar la evolución de la EPOC, etc.
Conclusión
Los síntomas iniciales de la EPOC son poco específicos, por ello es necesario estar atento a su presencia, especialmente en pacientes fumadores o que han fumado en algún momento de su vida. Para ello, también el paciente debe conocerlos y así solicitar ayuda a los profesionales sanitarios lo antes posible, idealmente antes de que aparezca la disnea. Solo así se conseguirá disminuir el infradiagnóstico que presenta esta enfermedad y se podrá abordar el tratamiento desde sus fases iniciales, mejorando el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
Bibliografía
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. [Internet]. GOLD; versión 2024. Disponible en: https://goldcopd.org.
- Miravitlles M, Calle M, Molina J, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) 2021: Actualización Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2022; 58 (1): 68-81. Doi:10.1016/j.arbres.2021.03.005.
- Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581-6.
- Molina París J, Molina París C, Méndez-Cabeza Velázquez J. EPOC: papel de Atención Primaria en su diagnóstico. Medicina Respiratoria 2016; 9 (18):37-45.
- Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid. 2009 http://www.msc.es.
- Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, de Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García-Río F, Casanova C, Rodríguez González-Moro JM, Cosío BG, Sánchez G, Ancochea J. Prevalence and Determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2021 Jan;57(1):61-69.
- SEMERGEN, SEPAR, semFYC, SEMG, SEFAC, GRAP. Criterios de derivación en EPOC. Continuidad asistencial. Madrid: IMC; 2023.
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid.